（单位）（姓名），男（女），×族，×年×月出生，××人（籍贯），文化，（政治面貌），×年×月参加工作。系（政审对象）的（称谓）。
积极拥护并认真贯彻执行党的路线、方针、，政治立场坚定。该同志无任何政治历史问题，在、等重大斗争中，立场坚定，旗帜鲜明，自觉同党保持高度一致。该同志思想品行端正，为人忠厚老实，现实表现良好，无违法违纪行为。
特此证明
签字：
基层党组织印章（委员会）